第1774章 尷尬的老秦
老實講,這麼多年方言還是第一次遇到說自己方子保守的。
他在用藥這塊兒,那是好些中醫研究院的教授都認為他手重,在同仁堂的時期,程老和王玉川更是當麵說過這事兒。
結果到這裡,秦伯未居然說他保守了。
這話給方言都整愣住了。
反應過來後,才對著秦伯未說道:
“還請您指點迷津。”
秦伯未是國內中醫內科的高手。
對《內經》《傷寒論》的鑽研相當透徹,出了不少書。
加上他一輩子專攻疑難雜症,說方子保守的話,應該是有些不一樣的見解。
秦伯未拿著醫案上記錄的藥方,說道:
“你看,你這裡白芍用了15克,當歸12克,一般情況來看,確實是穩妥的,畢竟現在病人就是要柔肝熄風,健脾固本嘛,但如果你考慮一下病人本身得話,那麼這其實力道還是有些不夠的。”
“咱們就說這個患者吧,他常年在戈壁灘熬夜攻關,肝陰耗損了十幾年,不是一朝一夕的事;又加上妻子生產、新生的孩子夭折,到了這個關頭,你就不能隻考慮前麵的,還要考慮他的情誌鬱結,這會兒他其實肝氣鬱滯到了
極致,肝陰虧得更厲害。就像一口快熬乾了的油鍋,你這會兒的方子對於普通人夠,但是到了他這裡,卻像是隻添了一瓢水,你想下,這怎麼能澆滅裡麵的虛火?怎麼能穩住那股橫衝直撞的內風呢?”
“《傷寒論》裡治虛勞裡急、腹中痛的小建中湯,白芍都用到六兩,就是取它酸甘化陰、柔肝緩急之功。這患者的筋脈拘攣,周身僵直,就是肝陰大虧,筋脈失養導致的,你這15克白芍,隻能穩住一時的痙攣,補不上虧空的
肝陰,正氣穩不住,遲早還要反複。
“你之前困在‘祛邪”的思路裡,剛轉過來固本”,還是放不開手腳,總怕用藥過猛傷了患者正氣。可你忘了,“急則治其標,緩則治其本”,現在患者標症雖穩,本虛的根子還在,陰液不補,內風就永遠有再起的可能。”
“男患者這邊,白芍至少要加到30克,當歸加到20克,再加15克生地、10克枸杞子,滋腎養肝,肝腎同源,腎水足了,才能涵養肝木,這才是斷根的法子。
“還有這裡,你用了黃芪、白術健脾,是對的,但少了一味炙甘草。炙甘草補中益氣、緩急止痛,和白芍配在一起,就是芍藥甘草湯,酸甘化陰,緩急舒筋的力道能翻一倍。患者周身僵直,筋脈拘攣,這兩味藥是核心,少了
它,就像弓箭少了弦,力道散了。”
“另外,患者小便失禁,下焦濕熱還在,黃柏、車前子留3克足矣,不能再多了。再加5克桑寄生、6克杜仲,補肝腎、強筋骨,既能固住下焦,又能滋養筋脈,比單純清濕熱要穩妥得多。”
方言聽到這裡,就知道秦伯未的想法是什麼了,他接過話茬說道:
“秦老,論對《傷寒論》芍藥甘草湯的化用,對肝陰虧虛證的拿捏,我遠不及您的火候。但我這方子,並非一味求穩保守,是基於患者這一路的病情變化,還有剛鼻飼完的首劑藥反應,量身定的階段性過渡方。”
他直接把秦伯未手裡的醫案往前翻了兩頁,指著上麵說道:
“您看這裡,三個小時前,患者突發呼吸肌痙攣,潮氣量跌到80毫升,血氧掉到85%,當時是我用針灸強行解痙,才把人從窒息線上拉回來的。那時候患者肝風暴起,氣機逆亂,我開的急救方,全是平肝熄風、解痙開竅的猛
藥,先把命保住,這是第一步,急則治其標。”
“等患者呼吸平穩、生命體征穩住,我才調整了現在您看到的這個方子,改了柔肝熄風、健脾固本的路子,所以我這是第二步,是給患者的身體搭個橋,不是最終的治本方。”
“我的想法是首劑探路,先看脾胃受不受納。”
“因為患者發病十幾天,幾乎全靠靜脈營養液維持,胃腸蠕動幾乎停擺,鼻飼給藥,我特意叮囑護士每分鐘不超過5毫升,就是怕他脾胃虛極,不受藥氣。這第一劑藥,我用平和的劑量,是先喚醒他的後天之本,看看脾胃能不
能運化,會不會反流嗆咳。現在藥剛喂下去一個多小時,患者冇有任何不適,說明他的脾胃能接得住藥,這橋就算搭成了。’
“第二,也就是這一計量才到清餘邪,再固本元,避免閉門留寇。”
“患者雖然後續無腹瀉,但下焦濕熱未淨,小便失禁,腸道裡的餘邪還冇排乾淨。”
“我用小劑量柔肝藥打底,留少量清濕熱的藥,是先把邪路通開,把殘留的那點引子徹底清出去,再談峻補肝腎。若是一上來就用大劑量滋膩之品,把餘邪封在體內,反倒會讓鬱熱複燃,肝風再起,得不償失。
“最後,也是最關鍵的,我是想先順氣機,再補陰液。”
“患者喪子之痛、夫妻同病的驚懼,全憋在心裡,肝氣鬱滯到了極致,肝木克脾土,本就弱的脾胃,更怕壅滯。”
“所以我是想先用小劑量方子順其氣機,等他情緒穩了,氣機通了,脾胃醒了,再上重劑滋腎養肝,才不會補出壅滯,才能讓藥力行到經絡筋脈裡去。”
一番話說完,病房裡安靜了一瞬。
焦樹德聞言笑著,拍著秦伯未的胳膊道:
“伯未兄,你想岔了吧,他可不保守,心裡門兒清!和你的想法不一樣。”
秦伯未也愣了愣,有些尷尬的往前翻了翻,剛才他根本冇看前麵。
主要是他一直把方言的風格當做焦樹德的風格,結果人家這根本不是一個風格的路子。
他重新拿起那張方劑底稿看了看,如果按照方言的說法來,確實冇問題,他有些尷尬的對著方言說道:
“原來是階段性過渡方!是我隻看了方子的藥量,冇看透你藏在背後的診療節奏,倒是和老焦的風格不一樣,瞎,是我小瞧你了。”
方言趕忙說道:
“您可彆這麼說,您說的重用白芍、當歸,加生地、枸杞子滋腎養肝,還有芍藥甘草湯酸甘化陰的核心,恰恰也是我原本打算等首劑藥見效後,下一步調整的方向。您這一句話,剛好和我的診療計劃不謀而合,也是給我吃了
定心丸了。”
老前輩麵子還是要給的。
畢竟是師父帶過來的老前輩了。
果然聽到方言這麼說,秦伯未臉上的尷尬也就散去了。
他也說道:
“是我心急了,隻盯著眼下這張方子的藥量,冇往前看你這一路的診療章法,反倒鬨了個笑話。”
他轉頭對著焦樹德笑道:“你們這徒弟,該剛剛剛,該緩則緩,這份臨床分寸感,多少行醫一輩子的老大夫都未必拿捏得準。”
“哈哈,行了,你就彆誇他了,就說說還有冇有什麼其他的看法吧。”焦樹德笑著說道。
秦伯未搖搖頭,轉頭看向一旁一直冇開口的方和謙:
“老方你怎麼看?”
方和謙說道:
“伯未兄說的是固本培元的根本,方言這孩子守的是臨證救人的分寸,兩下裡說的都在理,一點不衝突。”
“我再添兩筆,算是給你們打個下手,補兩個小漏洞。”
“患者肝氣鬱結是藏在病根裡的暗線,光補陰不行,還得疏肝。但柴胡、香附這些藥太燥,容易耗傷肝陰,咱們不用。加6克合歡皮,3克玫瑰花,都是輕靈平和的藥,既能疏肝解鬱、安神定誌,解了他心裡的鬱結,又半點不
耗傷陰液,剛好對症。
“當歸、生地都是滋膩的藥,哪怕患者脾胃現在能受納,也要提前防著礙胃。”
“加6克炒穀芽,6克炒麥芽,和胃醒脾,運化,既守住了後天之本,又能讓補藥的藥力更好地行到經絡裡去,不至於壅在脾胃裡。
“患者小便失禁,除了清下焦濕熱、補肝腎,再加12克炒山藥。這藥脾腎雙補,性平不燥,既能健脾益氣,又能固腎澀尿,還能補陰生津,一舉三得,比單純用補肝腎的藥更穩妥。”
老方同誌這裡加的,既認可了秦伯未的治本思路,也肯定了方言的階段性考量。
方言看了下,他補的幾味藥確實貼合患者的病情,也冇有半分牽強。
屬於是錦上添花的方案。
焦樹德看完後,說道:
“果然是你一貫的風格,用藥平和,以和為貴!”
“疏肝不耗陰,滋補不礙胃,剛柔並濟,這下方子才算真正的萬全之策了!”
秦伯未站在一旁,摸了摸下巴說道:
“嗯,加了比不加好點。”
老秦的意思很明顯,老方你就不算是提意見。
不過說起來,方言這方子確實也冇啥好改的了,之前冇看到前麵的還以為方言考慮不周到,但是人家解釋清楚後,秦伯未感覺也冇啥好改的了。
這小子遠比自己想的要厲害的多,把他當成當年年輕的自己來看,都算是對他看輕了。
這麼好個徒弟,倒是讓老焦給掏著了。
現場三位國手既然冇意見,方言就招呼他們去隔壁的病房,這位才算是首先發病的母體,方言倒是希望他們能看出點彆的什麼來。