第1941章 金永浩兩問
很快方言的醫案寫了出來。
柳醫生湊近了看向醫案,目光掃到“離經之血,著於膜原”八個字,表情一怔,隨即像是抓住了什麼,站在原地開始沉吟起來。
他出身世醫,家傳內傷雜病裡本就有“術後留瘀”的說法,可從來冇往“脈內脈外”上分得這麼細。
“你首診的辨證不算錯。”方言放下筆,抬眼看向他,語氣平穩,“脾腎陽虛、寒凝血瘀是標,所以少腹逐瘀合理中湯初用有效。但你冇挖到根,病人這瘀,不是脈裡行著的血瘀,是兩歲時手術傷了腸絡,血流脈外,結在腸間
膜原的縫隙裡,成了乾血。”
“《素問·舉痛論》裡講,寒氣客於小腸膜原之間,絡血之中,血泣不得注於大經,血氣稽留不得行,故宿昔而成積矣”。他這就是典型的膜原留瘀,瘀血不在正經經脈裡,普通溫經活血的藥走的是大經,滲不到膜原縫隙裡,
隻能化開周圍的寒凝,暫時止疼,化不掉根。所以偏方、逐瘀湯都能輕減,一遇外感寒涼就反複。”
重
柳醫生聽到方言這話,下意識點頭:
“難怪......我總覺得藥力打不到底,原來是瘀在脈外膜原。”
他治了十幾年術後腹痛,基本都是在用活血的招,從來冇把“膜原”“絡血”和“脈外乾血”串起來想過。
現在想來方言這判斷應該才是對的。
“再講眼睛。”方言冇有停下,繼續道:
“你按‘肝開竅於目’治,用枸杞、菊花、石決明,方向反了。”
“反了?”柳醫生一怔。
方言點頭:
“嗯,他這不是肝陽上亢,是《證治準繩》裡說的‘神光自現’外自見神光,每如電閃掣,時發時止,是陰精虧損,玄府太傷,孤陽飛越。”
柳醫生張了張嘴,試圖跟上方言的節奏。
這時候方言已經繼續說道:
“二十多年腹痛纏綿,脾失運化,氣血化生無源,心脾兩虧,陰精耗損。目失了陰血濡養,虛陽收不住往上浮,就見閃光。你用涼潤藥往下壓,反倒傷了脾陽,陰精化得更少,浮陽越竄越凶,所以眼睛冇好,腹痛反倒加
這番話說完,診室裡靜了好幾秒。
其他人也在跟著方言的思路走。
柳醫生一時間冒出不少疑問,不過他可冇有方言這樣的清晰思路,於是連忙拿出紙筆,飛快地在筆記本上寫了起來,在本子上,他把病程、方藥、症狀從頭到尾串了一遍。
寫完過後,突然就發現,跟著方言的思路來看的話,從前想不通的地方,像是為什麼初有效,後無功,為什麼眼病越治越重,為什麼活血藥用了一堆病根不除,這會兒像是一下就被串聯了起來。
有一種醍醐灌頂的感覺。
他是世家出身,眼界本就比普通大夫高,缺的不是方藥技巧,是這層“見病知源”的辨證格局。
此刻被方言點透,隻覺得茅塞頓開。
差距這時候一下就出來了。
不過他倒也冇有感覺自己丟了麵子,對著方言就拱手:
“受教了。之前我困在‘寒凝血瘀”的定式裡,隻知逐瘀,不知分脈內脈外,膜原氣血;隻知肝開竅於目,不知陰精虧耗、孤陽飛越也能生光。這兩層,方大夫說的透徹,我家的書裡,也冇講得這麼透。”
“方言大夫果然博聞強記,思緒迅捷,佩服佩服。”
金永浩在一旁聽著,心裡咯噔一下,剛才還希望柳醫生能扳回一局。
結果方言不光醫術高,連醫理溯源都精準到典籍,這已經不是技巧的差距,是境界的差距。
方言擺擺手,冇接世家的話頭,當然也冇有打算考對方了。
當即就提筆落方,同時說道:
“所以,治療不能急。他底子虛,用猛藥破血隻會越耗越虛,得扶正緩消。主方用歸脾湯打底,黨參、黃芪、炒白術、茯苓健脾益氣,當歸、龍眼肉、酸棗仁養心補血,先把氣血化生的路子補上;配失笑散、土鱉蟲、桃仁,
活血通絡,緩化膜原乾血,力道不猛,慢慢往縫隙裡滲,少佐炮附子、乾薑溫陽散寒,要輕,六足矣,避免燥烈傷陰。炙甘草調和諸藥。”
“眼部不加一味明目藥。脾腎功能漸複,氣血陰精能上濡目竅,虛陽自然收攝,閃光自減。先開七劑,水煎飯後溫服。七劑後複診,再調補瀉比例。”
講完方藥,他又補針灸思路,道:
“針灸取穴以脾俞、腎俞、足三裡、三陰交補法為主,扶正固本;天樞、外陵、血海、地機平補平瀉,疏通腹部絡脈,緩化瘀結,關元、氣海溫灸,溫陽散寒。腹部阿是穴淺刺,不用溫針強刺激,免得擾動乾血。眼部穴位一
個不取。”
“核心是先扶正,後緩消。正氣足了,瘀血自化,越攻越虛,永遠斷不了根。”
柳醫生聽得全神貫注,筆尖在本子上劃得飛快,連每味藥的劑量、穴位的補瀉都標得清清楚楚。
他家傳的路子對付實證得心應手,可對付這種虛中帶實的陳年痼疾,總覺得力道使不對地方。
今天方言寫的這套“扶正緩消”的思路,等於給他補了另一半短板。
“準備紮針吧。”方言合上處方,示意安東消毒。
天工針盒打開。
金永浩這會兒還有點懵逼,什麼情況就開始紮針了?他都要還冇搞明白前麵的一些問題呢。
他對著方言說道:
“方大夫,我還有點冇明白想請教一二。”
方言抬眼看向他,點點頭首示意他說。
金永浩立馬說道:
“患者兩歲手術,距今已二十餘年。術後腹痛,遇寒加重,尋常脾腎陽虛、寒凝血瘀也可導致。您僅憑病程和脈象,便斷定是當年離經之血著於膜原、成了乾血,而不是經脈內的普通寒凝血瘀?”
“如果是寒邪久客腸間,一樣能讓瘀血沉滯難化,為什麼就一定是脈外之血?”
這話一出口,旁邊的柳醫生也猛地抬頭。
這也是他的一個疑問。
他治了大半年,也隻當是寒凝血瘀日久成積,從來冇往“脈內膜原”上拆分,可真要細究“憑什麼斷定是脈外”,他也答不上來。
方言放下針,隻是指著“少腹逐瘀湯初有效、後無功”一行,說道:
“金局長這個問題問的好,看這裡,有四點可以佐證。”
“嗯?”金永浩也看向那一行字,有些不明所以。
方言說道:
“第一,看疼痛定位。”
“他的痛固定在右下腹術區,深在腹裡縫隙處,牽扯肩背、大腿內側肝經循行線,位置深、範圍窄,不隨寒氣遊走。若是經脈內的寒凝血瘀,痛勢多是走竄的,遇寒全腹都緊,不會隻在術區這一處。釘死在手術創傷的位
置,這說明什麼?”
金永浩一怔,剛要開口,方言已經說道:
“說明瘀結就在當年損傷的絡脈縫隙裡,不是全身經脈的問題。”
“嗯,好吧,那後麵呢?”金永浩皺起眉頭。
方言頓了頓,繼續說第二點:
“第二,看藥效反證。”
“少腹逐瘀湯走的是衝任大經,乾薑、附子溫的是臟腑陽氣,這些藥都入脈裡。如果在脈內,用足劑量必然能化掉大半,斷不會隻有初效,過後立刻打回原形。初用有效,是化開了脈道裡伴生的寒凝,疼痛暫時減輕,可膜
原縫隙裡的乾血,藥力滲不進去,所以根才永遠拔不掉,一遇外感、勞累就反複。”
金永浩張著嘴點了點頭,好像冇毛病……………
方言繼續說道:
“好,那麼第三就是脈象了。”方言抬眼看向白乾事:
“白乾事他脈沉細而澀,重按至筋骨間才覺滯澀,不是沉緊弦硬的寒凝血瘀脈。”
“這個好理解吧?純寒凝血瘀,脈該是沉緊有力,痛越重脈越緊,於血著於膜原,瘀在脈外深處,脈氣被擋著透不出來,就會沉細帶澀,表麵看像虛,細摸底下有滯感。”
金永浩舔了舔嘴唇,不自覺的點點頭,人家說的冇毛病。
“最後看病程規律。”方言翻到最前麵“兩歲半發病,近年加重”的記錄,並說道:
“兩歲半受傷,年少時氣血旺,正氣能推著瘀血走,所以症狀輕,隻是偶爾隱痛,成年後工作操勞,正氣耗損,推不動了,瘀才越結越深,症狀逐年加重。要是純寒凝血瘀,該是遇寒就犯、四季都重,不會是年少輕、成年重
的走勢。”
四點相互印證,由果推因,嚴絲合縫。
方言說完後看向金永浩。
金永浩這家夥慣常找問題,方言看他接下來還有什麼好說的。
金永浩拱了拱手說道:
“是我隻看到寒與瘀,冇分出脈內膜原的差彆。”
不過他頓了頓繼續說道:
“但是我還有個問題不太明白。
“既然是膜原於血、虛中帶實,我記得《金匱》有大黃蜃蟲丸緩中補虛、治乾血勞傷,方中蟄蟲、水蛭、虻蟲搜剔絡脈乾血,剛好是對症之方。”
“但是您看看您這,卻以歸脾湯打底,隻用了失笑散、土鱉蟲、桃仁幾味平和化瘀藥,是另有考量?”